Что делать?
22 июля 2019 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Школа: бери пример с Финляндии
12 ИЮЛЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Международные сравнительные исследования образовательных достижений учащихся регулярно выводят Финляндию в мировые лидеры по уровню среднего образования. Финские учащиеся особенно умело находят нужную информацию, критически оценивают ее и последовательно излагают свои суждения. Легко обращаются с различными текстами, анализируют и размышляют, любят читать, применяют эффективные стратегии чтения. Грамотные. Показывают умение решать сложные математические задачи, требующие развитого мышления.
Школы Финляндии – способны ли мы перенять опыт?
12 ИЮЛЯ 2019 // ИОСИФ СКАКОВСКИЙ
В последние 15-20 лет финские школы считаются одними из лучших в мире. На чем основана эта репутация? Посудите сами. Существует Международная программа по оценке образовательных достижений учащихся (PISA). Это тест, осуществляющий мониторинг качества образования в десятках стран мира. Важно подчеркнуть, что Международная программа проверяет не только теоретические знания учащихся, но и умение применять знания на практике. Это не разного рода олимпиады и соревнования, в которых с советских времён участвуют единицы наших особо одарённых школьников.
Тупик российских традиций
26 ИЮНЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ, СЕРГЕЙ МАГАРИЛ
Россия  начала XXI в.  вызывает множество тревожных вопросов.  Председатель Конституционного суда России Валерий Зорькин публично высказал опасения, что при сохранении наблюдаемых тенденций «наше государство превратится из криминализованного в криминальное». Обрели ли россияне необходимую компетенцию для цивилизованного, без масштабных потрясений, перевода общества с траектории застоя на траекторию развития?  Успеет ли наше общество  преодолеть хронический правовой нигилизм или России вновь предстоит насилие  невежества?
Можно ли победить воровство?
25 ИЮНЯ 2019 // АЛЕКСЕЙ БОЛГАРОВ
В ряду стран, воровство и коррупцию если не победивших, то резко снизивших вес этих пороков в общей жизни государства, с недавних пор называют Грузию, по праву связывая это прежде всего с именем ее президента в 2004–13 гг. Михаила Саакашвили. Пример для нас интересен еще и потому, что, несмотря на всю специфику национальной ментальности грузин и несопоставимость размеров и численности населения, эта страна является таким же молодым постсоветским новообразованием, как и Российская Федерация (и так же имеющей многовековую историю собственной государственности, прерванной лишь на 2 века вхождения в романовскую, а затем в советскую империю).
Как борются с коррупцией в США
24 ИЮНЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Законы США предусматривает наказание и за дачу и получение вознаграждения за услуги, входящие в круг обязанностей должностного лица. Поощрения, по американскому праву, чиновник может получить только официально - от правительства. Наказание за нарушение этой нормы - штраф или лишение свободы до 2 лет, или то и другое.
На чем держится коррупционная вертикаль? Опыт Румынии
17 ИЮНЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
На Земле живут разные народы с разной культурой. У китайцев и корейцев в культуре конфуцианская традиция — ходить к начальству с подарком, чего не приемлют финны. И финны, и шведы странным образом считают, что раз чиновники — госслужащие, то должны служить своему народу, а не собирать с него дань. Идеалисты!
Можно ли победить воровство?
7 ИЮНЯ 2019 // АЛЕКСЕЙ БОЛГАРОВ
Оговоримся сразу, нас не слишком будет интересовать криминальный промысел «классических» воров – домушников, карманников, грабителей магазинов и прочих, сделавших кражу чьего-либо имущества своей профессией. Маргинальная прослойка таких людей есть в любых обществах. И в любых странах – что бедных, что богатых – существует отчетливый общественный запрос, если не на полное искоренение, то всяко на минимализацию возможности профессиональных преступников завладеть деньгами и имуществом граждан или частных юридических лиц.
Sapiens. Краткая история человечества
2 ИЮНЯ 2019 // ГЕННАДИЙ ПОГОЖАЕВ
Юваль Ной Харар  Sapiens. Краткая история человечества  М.: Синдбад, 2019  Дайджест книги в форме последовательного цитирования наиболее значимых мест произведения. Ход человеческой истории определили три крупнейших революции. Началось с когнитивной революции, 70 тысяч лет назад. Аграрная революция, произошедшая 12 тысяч лет назад, существенно ускорила процесс. Научная революция – ей всего-то 500 лет – вполне способна покончить с историей и положить начало чему-то иному, небывалому.
Двойное бремя российской экономики
28 МАЯ 2019 // ДМИТРИЙ ТРАВИН
Хотя российская экономика не приспособлена для динамичного развития при низких ценах на нефть, бремя социальных расходов, которое ей приходится нести, остается довольно тяжелым. Патерналистски настроенное общество хочет, чтобы государство заботилось о нем в любых условиях, и это желание вполне понятно. Такого рода патернализм имеет место и в самых развитых западных странах, где люди отнюдь не против того, чтобы получать «халяву». Однако мы не имеем сегодня тех возможностей для патернализма, которые существуют на богатом Западе. Поскольку наше общество дало властям карт-бланш на сохранение правил игры в экономике, при которых чиновничество активно собирает свою ренту с бизнеса, у государства в кризисной ситуации остается всё меньше ресурсов, чтобы быть заботливым патроном.
Из «слабовиков» в силовики
15 МАЯ 2019 // ДМИТРИЙ ТРАВИН
Бандитский бизнес 1990-х гг. сформировал привлекательный образец для бизнеса, осуществляемого сегодня силовиками. А то, что делают силовики, сформировало, в свою очередь, образец для многих государственных чиновников, не принадлежащих к числу сотрудников госбезопасности, полицейских или прокуроров, но имеющих тем не менее неплохие возможности кормиться с бизнеса, попадающего от них в зависимость. Дело в том, что наехать на бизнес можно абсолютно цинично и беззастенчиво, угрожая оружием и расправой, а можно наехать, используя российское законодательство и российские правила игры. По закону чиновникам предоставляется много возможностей для контроля над бизнесом и для вынесения решений, ущемляющих бизнесменов.