Что делать?
22 января 2020 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Почему зарплаты наши низкие
17 ЯНВАРЯ 2020 // СЕРГЕЙ МАГАРИЛ
Политику нашего правящего класса по отношению к простым гражданам лучше всего характеризует такой показатель, как доля заработной платы в производимом товаре: в Японии — это 72%; в США — 70%;  в Европе — 68%;  в России — лишь 35%[1]. Даже вице-премьер Дмитрий Рогозин, выступая перед работниками Воронежского механического завода (производит двигатели для ракеты «Протон-М»), вынужден был признать: «Если эти люди получают 12-15 тысяч рублей в месяц, ждите беды. Диверсанты — те, кто не платит этим рабочим»[2].
Приживется ли частная собственность в России?
2 ЯНВАРЯ 2020 // ИГОРЬ Г. ЯКОВЕНКО
Один из фундаментальных вопросов, который стоит перед российским обществом и от которого нельзя отвертеться – это вопрос о праве священной частной собственности.  До начала 90-х права частной собственности, провозглашенного законом и признанного обществом, в России не было. Но и сегодня это право (прежде всего право на бизнес) не укоренено в сознании россиян, а при его реализации гражданином не вызывает уважения со стороны сограждан. 
Как отбирают кандидатов в судьи
19 ДЕКАБРЯ 2019 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Приговоры обвиняемым по «московскому делу» привлекли внимание наших сограждан к плачевному состоянию российской судебной системы. По опросам социологов уровень доверия россиян к нашему суду крайне низок. Его характеризует укоренившееся словосочетание «басманный суд». Граждане знают о послушности судей указаниям председателей судов, губернаторов и Администрации президента. Знают они и о страшном уровне коррупции в судах. Понимают, что даже в хозяйственных спорах, если они намерены выиграть дело, надо судью материально стимулировать. Обычно через «решал», т.е. особого рода «адвокатов». Закон в России «что дышло, как повернул, так и вышло».
Одни народы раскрывают тайны цивилизации, а русские врут на каждом шагу
17 ДЕКАБРЯ 2019 // АНДРЕЙ ЗУБОВ
Теперь спорт. За ложь в российской антидопинговой ассоциации русский спорт отстранили от участия в международных соревнованиях на четыре года. До этого была ложь в политике — «их-там-нет», «мы-не-сбивали», «мы-не-вмешивались-в-выборы» и т.д. Была постоянная ложь собственным гражданам и о пенсионном возрасте, и об уровне жизни. Было постоянное сокрытие сверхвеликих доходов, была ложь судей, выносящих абсурдные приговоры по болотному и московскому делам, была ложь свидетельских показаний. Море лжи, в котором, кажется, не видно ни одного островка правды.
Полиция и суд - зеркало наших нравов
16 ДЕКАБРЯ 2019 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Мораль типичного полицейского в  любом государстве  зависит от нравственных норм большинства граждан. В обществах, где люди предпочитают разбираться между собой внесудебными, внеправовыми средствами, и полицейские предпочитают следовать этой традиции. Там в полицию без серьезных связей в органах власти, без взяток обращаться  не только бесполезно, но и опасно.
Инструменты гражданского влияния на власть
6 ДЕКАБРЯ 2019 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Дискуссии на форуме ОГФ-2019 оставили хорошее впечатление. Но удивительно, что, говоря о гражданских правах, выступающие не конкретизировали их. Между тем, мировой опыт говорит, что, как минимум, должны быть обеспечены: - доступ к информации органов власти, - право гражданина подать иск в защиту интересов группы или неопределенного круга лиц, - право граждан на частное обвинение, в том числе госслужащих, нарушивших закон. Поговорим об этом подробнее.
Свобода. Выборы. Общее дело
5 ДЕКАБРЯ 2019 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Продолжаем публикацию наиболее интересных материалов Общероссийского гражданского форума, прошедшего 30 ноября 2019 года. Многолетние требования к власти создать условия для проведения честных выборов показали свою неэффективность. Ситуацию могут исправить только коллективные действия гражданского общества: общественных объединений, профессиональных и активистских групп, вне зависимости от сфер деятельности. 
Почему верховенство права важно для каждого
2 ДЕКАБРЯ 2019 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
В Москве 30 ноября2019 г. состоялся очередной Общероссийский гражданский форум. На нем рассматривались, в частности, такие вопросы: как добиться в России справедливости и равенства граждан перед законом, что такое правовое государство и правовая законность, почему нам нужны честные выборы и подлинный федерализм? ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ публикует с сокращениями и комментариями некоторые обсуждавшиеся на форуме материалы.  
Сменить вектор власти
13 НОЯБРЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Можно ли в России создать такую общественно-политическую систему, где решающими будут интересы простого народа? Можно ли установить справедливость в условиях рынка, частной собственности, свободы слова и верховенства права? То есть отбросив несбыточные коммунистические утопии? Можно. Пример тому наши соседи — Швеция, Финляндия, Норвегия, Правда, у наших народов разная история. В Скандинавии древние корни народного представительства и контроля власти. Викинги выбирали своих королей, и королевская власть была ограничена представительными органами.
Как отобрать порядочных и квалифицированных депутатов
10 НОЯБРЯ 2019 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Чтобы уйти от самодержавия, провести назревшие реформы, потребуются квалифицированные специалисты. И как это ни звучит для россиян непривычно, нужны квалифицированные и порядочные  депутаты, способные утвердить «правильное» правительство и контролировать бюрократию.  Рассмотрим в качестве примера Швецию. Хотя Швеция — парламентская монархия, но король Швеции — всего  лишь  национальный символ. Никаких властных полномочий он не имеет. Всем заправляют представители граждан — депутаты парламента и назначенное ими правительство. Формирует правительство и назначает премьер-министра партия или коалиция партий, имеющая большинство.