Что делать?
22 апреля 2019 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Утилизация мусора как национальная проблема России
16 АПРЕЛЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Массовые выступления жителей Архангельска, Тюмени, Москвы показали, что проблема утилизации мусора и отравления ядовитыми отходами от разложения мусорных свалок становится общероссийской. Нынешние власти не способны ее решить из-за приоритета своих корыстных  задача, это залог сохранения человеческой цивилизации и животного мира на планете. Предупреждение всем нам – огромное мусорное пятно на севере Тихого океана, которое занимает площадь до 1,5 млн км.² или более.
Зачем простому человеку капиталисты?
10 АПРЕЛЯ 2019 // АЛЕКСЕЙ БОЛГАРОВ, ПЕТР ФИЛИППОВ
В древние времена правители могли выпячивать своею роскошь, но простолюдину богатство было не положено. Недаром Иисусу приписывают слова: «Легче верблюду пройти сквозь игольное ушко, нежели богатому войти в Царствие Божие». Истоки такого древнего левого «социалистического» подхода шли от представления, что пирог всегда одного размера и если кому–то достанется больше, то другим придется голодать. Это представление соответствовало первобытным временам и эпохе средневековья. С приходом промышленной революции оно потеряло свою актуальность.
Аномалии внешней политики
9 АПРЕЛЯ 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
За последние несколько столетий политическая карта мира радикально изменилась, а в еще большей степени изменились факторы, определяющие внутриполитические возможности отдельных государств. Прежде всего, стоит обратить внимание на роль военной силы, а также на возможности и результаты ее применения. Вплоть до начала ХХ века война считалась естественным средством разрешения политических противоречий между большинством государств, включая крупнейшие из них. При этом в случае успеха войны оборачивались приобретением ценных территорий и (или) активов, а также, в большинстве случаев, получением дани или контрибуций. Завершение этого тренда отмечается с окончанием Первой мировой войны, затраты сторон на которую оказались столь значительны, что агрессор был не в состоянии компенсировать даже четверти нанесенного ущерба.
Нищета «русского мира»
4 АПРЕЛЯ 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
На протяжении последних трех веков российской истории в ней постоянно боролись две тенденции: с одной стороны, стремление к открытости и «интернационализации», с другой – желание замкнуться в собственной особости. Первый тренд проявлялся в самых разных вариантах, но, какими бы разными ни были подходы, они ставили экономические или идеологические соображения выше культурно-исторических. Стоит отметить, что именно в периоды такой «интернационализации» Россия достигала своих самых значительных успехов – от превращения в одну из важнейших держав Европы в эпоху Петра I и Екатерины II до обретения статуса глобальной сверхдержавы в период максимального могущества СССР.
Навстречу социальной катастрофе
3 АПРЕЛЯ 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
Общества, которые претендуют на то, чтобы считаться современными, демонстрируют сегодня одно важное качество. Они не просто заботятся о благополучии своих граждан, но формируют условия, при которых сфера, прежде именовавшаяся «социальной», становится важнейшим двигателем хозяйственного прогресса. В основе этого подхода лежат новые представления о человеческом капитале как о важнейшем производственном ресурсе и основанное на них осознание того, что вложение в человека является высокодоходными инвестициями.
Невозможность модернизации
2 АПРЕЛЯ 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
Россия, долгие столетия выстраивавшая свою идентичность, отталкиваясь от воображаемого Запада, на протяжении всей своей истории ощущала необходимость противостояния реальному Западу – и это требовало экономической мощи либо сводилось к «экономическому соревнованию». Поэтому отечественная элита с давних пор время от времени ощущала дискомфорт от преимущественно сырьевого хозяйства страны и пыталась раз за разом превратить ее в одну из передовых экономик.
Рыночная не-экономика
1 АПРЕЛЯ 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
Несмотря на то, что в политическом отношении Россия не слишком напоминает развитые страны, экономически она кажется более приспособленной для «встраивания» в современный мир. Конечно, существующая модель несовершенна, но в то же время сторонники тезиса о «современности» России акцентируют внимание на ее хозяйственных достижениях и убеждены, что ее дальнейшее естественное развитие обеспечит в конечном итоге политическую и идеологическую модернизацию общества. Я убежден, что этого не случится.
Европейская авторитарная страна
29 МАРТА 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
Попытки изобразить завершение глобального противостояния как победу демократии над диктатурой и своего рода «конец истории» привели к тому, что «демократиями» начали именовать различные формы политического устройства, так или иначе предполагавшие вовлечение граждан в избирательный процесс. На Западе начали повсеместно говорить о «совещательной» демократии, в России — о «суверенной». И нет сомнений в том, что число подобных эпитетов будет только расти.
Особенная идентичность
26 МАРТА 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
«Россия как одна из тех стран, которые столетиями шли своим собственным путем, и как держава, на протяжении большей части ХХ века олицетворявшая наиболее заметную альтернативную версию истории, не могла не оказаться в центре дискуссии о “нормальности”. Но любые нормы подвижны, как изменчивы и общества, поэтому, если та или иная страна существенно выделяется на фоне прочих, ей не обязательно должен выноситься приговор ненормальности. Куда более важным, на мой взгляд, является вопрос о векторе развития», — пишет Владислав Иноземцев во введении в свою книгу «Несовременная страна. Россия в мире XXI века».
Зачем нам богатые предприниматели?
25 МАРТА 2019 // АЛЕКСЕЙ БОЛГАРОВ, ПЕТР ФИЛИППОВ
Вопрос совсем не праздный. Наш народ 70 лет жил с идей коммунизма (или хотя бы социализма «с человеческим лицом»). А за предпринимательство в СССР полагался тюремный срок. Полки наших магазинов были пусты, за всем стояли огромные очереди, а советское, как мы хорошо знали, не значило – отличное. Преимущества экономики, основанной на рыночных отношениях и частной собственности, доказаны мировым опытом. Там, где существуют правовые государства и есть реальные гарантии собственности, где у власти находятся не «опричники», а политики, выигравшие честные выборы в конкурентной борьбе, уровень жизни простых людей в разы выше, чем в любой социалистической или авторитарной (по сути – феодальной или корпоративной) стране, подобной России. Ни одно государство, сделавшее ставку на ту или иную форму общественной собственности на средства производства, в клуб «золотого миллиарда» до сих пор еще не попадало.